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Cartel a la entrada de un centro de salud en Madrid. @almus_bp

El derecho a la salud y la atención primaria en España

Tras años de recortes y deficiente gestión, la COVID-19 ha dejado al descubierto el eslabón más frágil del debilitado sistema público de salud. Escasez de personal, sobrecarga asistencial y listas de espera se han agravado con la crisis y dificultan el acceso al derecho a la salud de las personas más vulnerables

Para la atención primaria (AP), los últimos años de austeridad y de deficiente gestión sanitaria han supuesto ‘otra pandemia’ que, sumada a la de COVID-19, ha dejado al descubierto lo que ya era el eslabón más frágildel debilitado sistema de salud español. El complicado panorama anterior –escasez de personal, sobrecarga asistencial, listas de espera– se ha agravado con la crisis del coronavirus, que ha provocado problemas de acceso al derecho a la salud, sobre todo para las personas más vulnerables.

En su nuevo informe “La otra pandemia. Entre el abandono y el desmantelamiento: el derecho a la salud y la atención primaria en España”, Amnistía Internacional denuncia que España ha desoído durante 12 años las recomendaciones internacionales para garantizar un sistema de AP fortalecido y suficientemente dotado de recursos humanos y materiales, lo que se ha traducido en una falta de planificación e inversión para poder afrontar con eficacia la pandemia de COVID-19. Todo ello ha situado a la atención primaria española entre el abandono y el desmantelamiento.

Aunque el informe se centra en tres comunidades autónomas (Castilla-La Mancha, Cataluña y Madrid), Amnistía apunta que se podría repetir, en mayor o menor medida, en los demás territorios por la desinversión en la sanidad pública.

Un paciente charla con su enfermera.
Un paciente charla con su enfermera. La falta de inversión en atención primaria y una deficitaria gestión sanitaria deja desprotegidas a personas vulnerables. © Ariadna Creus y Ángel García (Banc Imatges Infermeres)
Imagen de tubos de ensayo y muestras de sangre
Según una encuesta de la Organizacion Médica Colegial realizada antes de la pandemia y publicada en 2020, la tasa de temporalidad existente en el sistema sanitario público español afecta a más del 36% del personal médico encuestado. © ckstockphoto/Pixabay

El problema es que no estás atendiendo con tiempo. ¿Y si se te pasa una enfermedad grave? Es que, ¿y si esa persona, que es un paciente crónico, se descompensa y se pone mal? ¿Y la gente mayor? Seguro que esto se verá en un futuro en estudios. Es difícil de llevar.

Blanca Gispert, médica de Barcelona

Debilidad de partida

El punto de partida al estallar la crisis sanitaria ya era muy débil tras los últimos años de austeridad y recortes en la sanidad pública, que fueron aún más severos en Atención Primaria. Como constató Amnistía Internacional en su informe de julio de 2020 sobre la “década perdida 2009-2018”, mientras el Producto Interior Bruto (PIB) subía un 8.6%, el gasto sanitario público caía un 11,21%, e incluso más en Atención Primaria: un 13%. 

Cuando surgió la pandemia, pues, la situación era ya cercana al colapso, con ratios de personal médico y de enfermería en AP por 1.000 habitantes(0.77 y 0.66 respectivamente) estancados en la última década y bastante inferiores a la mayoría de países de nuestro entorno. Mientras Cataluña (+0,04 y +0,06) y Castilla-La Mancha(+0,01 y +0,03) aumentaban mínimamente sus ratios de personal médico y de enfermería en Atención Primaria, en Madrid disminuían (-0,01 y -0,02). El déficit de profesionales en Medicina Familiar y Comunitaria es generalizado y alcanza a 15 comunidades, y la edad de quienes la ejercen plantea ya problemas de reposición tanto a corto (27,5% tiene 60 o más años) como a medio plazo (63,4% tiene 50 o más).

Como recalca Esteban Beltrán, director de Amnistía Internacional España, "ningún sistema sanitario podía estar preparado para una pandemia de tal magnitud, pero la estamos afrontando con un sistema de salud muy debilitado como consecuencia de las medidas de austeridad llevadas a cabo en los últimos años, especialmente con respecto a la Atención Primaria, fundamental para hacer frente a este tipo de crisis”. Lejos de reforzarla, incide Beltrán, “España lleva 12 años desoyendo las recomendaciones internacionales” y “casi un año de pandemia después y con la tercera ola de récord de contagios encima, las autoridades no parecen haber rectificado”.

La pandemia agrava los problemas

A la escasez de personal, sobrecarga asistencial y listas de espera en AP se han sumado durante la pandemia otros graves problemas, como el cierre de algunos centros de salud y consultorios, la modificación de protocolos asistenciales o el cambio del modelo presencial al telefónico, que, a falta de información, formación y medios suficientes, ha recaído casi exclusivamente sobre las espaldas del personal sanitario.

En la práctica, muchas personas han quedado casi desamparadas, sobre todo las personas mayores o con más dificultades –tecnológicas, auditivas o de otro tipo– para adaptarse al nuevo modelo asistencial telefónico. Como denuncia María Luisa, paciente oncológica y presidenta de la asociación ROSAE de Valdepeñas que agrupa a mujeres afectadas por cáncer de mama: “una consulta telefónica para que te receten paracetamol, puede valer. Pero para una revisión de una mama, como le ha pasado a alguna compañera, que le han dado radioterapia y le querían hacer la revisión de la mama telefónicamente, eso no vale”.

Una paciente espera en una sala de espera vacía
Una paciente espera en una sala de espera vacía. El cambio de modelo presencial al telefónico ha generado barreras. El Foro de Médicos de atención primaria alertó de que en España, entre los meses de marzo y septiembre, las llamadas se incrementaron en más de 400% en algunos centros de salud. © Ariadna Creus y Ángel García (Banc Imatges Infermeres)
Una doctora atiende en su consulta a una paciente
En España hay más de ocho millones y medio de personas mayores de 65 años. El 70% de ellas tiene enfermedades crónicas, con una media de cuatro enfermedades por persona. Las personas mayores se han tenido que enfrentar a barreras adicionales como el nuevo modelo de atención telefónica o el sistema de citas por internet. © Ariadna Creus

El sistema de AP se vio desbordado al concurrir varios factores. Según datos del Foro de Médicos de Atención Primaria, entre marzo y septiembre las llamadas se incrementaron en más de un 400% en algunos centros de salud. Paralelamente, el cierre de muchos creó enorme desconcierto e inseguridad en la ciudadanía. En unos casos porque “no se informó a la población”, como cuenta el presidente de la Fundación 26 de Diciembre Federico Armenteros. Y en otras ocasiones porque, como explica Sandra Canudas desde la Associació de Diabetis de Catalunya, mucha gente “no sabía a quién acudir, porque además las líneas estaban colapsadas. La sensación a nivel asistencial era de ir apagando fuegos sin control e improvisar”.

Esos problemas han ido alargando las listas de espera en atención primaria, que ahora pueden oscilar entre una y dos semanas en algunos centros. En Castilla La-Mancha, la espera se ha duplicado (de 1-3 días en 2019 a 3-6 días en 2020), mientras en Cataluña llegaba a 5-10 días para el 62% de quienes pedían cita antes de la pandemia; Madrid no ha aportado datos concretos. Y, por si fuera poco, el temor al contagioha llevado a mucha gente a evitar las consultas, con el consiguiente retraso en la atención sanitaria y en el diagnóstico de posibles problemas de salud distintos a la COVID-19.

Patologías no-COVID

Todo ello ha confluido en una auténtica discriminación indirecta de las personas más vulnerables con patologías no-COVID, como pacientes con enfermedades crónicas necesitadas de seguimiento sanitario continuo (cáncer, dolencias cardiovasculares, diabetes), pacientes de salud mental, mayores o inmigrantes. Al desoír las recomendaciones internacionales de reforzar la atención primaria e integrar a esos colectivos en la respuesta a la pandemia, las consecuencias no han tardado en dejarse notar.

Según una encuesta de la Plataforma de Pacientes con Enfermedades Crónicas (estas patologías suponen el 80% de consultas en atención primaria y el 60% de ingresos hospitalarios), el 69% vio canceladas sus consultas programadas antes de la pandemia (46,3% hospitalarias y 19,3% de AP), y solo la cuarta parte pudo acceder a esas consultas tras el confinamiento.

El más afectado ha sido el colectivo de mayores de 65 años debido a su propio perfil de salud (el 70% tiene enfermedades crónicas, cuatro de media por persona), pero los problemas de acceso también han alcanzado a la población general en el ámbito de la salud mental: el Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental cifra en el 65% las personas que manifestaron síntomas de ansiedad y cuadros depresivos durante el confinamiento.

Una doctora atiende a un paciente en el centro de salud.
Una doctora atiende a un paciente en el centro de salud. Las personas con enfermedades crónicas representan el 80% de las consultas de la atención primaria y el 60% de los ingresos hospitalarios.© Tomwieden/Pixabay
Un bebé es atendido en un centro de salud de atención primaria. La sobrecarga asistencial de los profesionales sanitarios ha llegado a alcanzar en algunos centros cifras de hasta 100 pacientes al día por personal facultativo en 2020. © Ariadna Creus y Ángel García (Banc Imatges Infermeres)

Aunque es pronto para sacar conclusiones sobre el impacto de las patologías no-COVID en los indicadores de salud, el Sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo) recoge un exceso de mortalidad de más de 81.600 personas entre marzo y febrero de 2021. Por su parte, el Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP, integrado por 500 especialistas), calcula que la crisis sanitaria lastrará hasta un 5% la supervivencia en ese tipo de tumor, lo que supondría 1.300 muertes adicionales.

El informe de Amnistía recoge testimonios que ponen rostro a esa discriminación indirecta de pacientes no-COVID. Como el de la ya citada presidenta de la asociación ROSAE de Valdepeñas, quien cuenta cómo una compañera con “un cáncer de mama agresivo con tres tumores en tres partes distintas” tuvo que “acudir a una consulta privada para que le adelantasen los análisis”. Tras consultar a su médico por un bulto y someterse a una ecografía con resultados no concluyentes, le recomendaron “un estudio más concreto; pero le dieron cita para seis meses después”. De ahí la denuncia de María Luisa: “Esto no se puede permitir. El sistema sanitario está jugando con la vida de pacientes de otras enfermedades no-COVID”.

Personal sanitario al límite

La clamorosa falta de protección durante la primera ola pueso en riesgo la salud del personal sanitario. Al cierre del informe de Amnistía, más de 123.000 profesionales (el 78% mujeres sanitarias) se habían contagiado de COVID-19 y 89 habían fallecido. España llegó a ser el país de Europa con más casos de contagios entre el personal sanitario en abril de 2020. En las tres comunidades analizadas, Castilla-La Mancha registró hasta junio 2.470 contagios de profesionales de salud (568 en AP) y 13 fallecimientos (8 en AP); Cataluña, 20.623 casos y seis muertes (sin precisar las cifras de Atención Primaria), y Madrid, que extiende los datos hasta julio, 18.822 casos (3.495 en AP) y 21 víctimas mortales (8 en AP).

La sobrecarga asistencial venía aumentando desde hacía años, y el Ministerio de Sanidad reconoció en 2018 que más del 41% de médicos de familia superaban el máximo deseable de 1.500 pacientes por profesional y que en muchos centros de salud eran frecuentes consultas con 40, 50 o más pacientes al día. Durante la pandemia, en algunos centros se ha llegado a 100. La sobrecarga se ha visto agravada, además, por un contexto laboral de precariedad cronificada tanto en la sanidad pública en general (la tasa de temporalidad alcanza al 36% del colectivo médico) como en la Atención Primaria en particular, enla que datos oficiales de 2017 reducían los contratos indefinidos en medicina de familia al 6,9% (el 70% no llegaban a un mes), mientras la temporalidad en enfermería rondaba el 19%.

Servicio Madrileño de Salud (SERMAS Este), Sistema Nacional de Salud de España.
Servicio Madrileño de Salud (SERMAS Este), Sistema Nacional de Salud de España. © Raimundo Pastor

Hemos sufrido maltrato por parte de las autoridades. Las primeras semanas nos dejaron desprotegidos.

Eva Mayor, médica y portavoz de Rebel.lio Primària

Una enfermera realiza una extracción de sangre
Una enfermera realiza una extracción de sangre. © Antonio Corigliano / Pixabay

Nos sentimos impotentes y desilusionados con el sistema. A medida que han ido pasando los años, nos hemos cansado cada vez más. Llevamos años soportando esta carga de trabajo.

Un médico de atención primaria a Amnistía Internacional

Esa situación ha provocado niveles crecientes de frustración, ansiedad y abandono profesional, que quedan patentes tanto colectivamente (en una encuesta de la Asociación Madrileña de Enfermería Independiente, más del 90% reconocía ansiedad y angustia y más del 85%, estrés) como en los testimonios individuales recogidos por Amnistía. "Estamos viendo enfermedades que no hemos diagnosticado antes. Gente que tenía dolores y ahora tiene metástasis. Estamos llegando tarde”, se lamenta Maria Luz, enfermera catalana de Caldes de Montbui. “A pesar de que no paras de hacer llamadas, de quedarte más horas de trabajo, no llegas a todo y te vas a casa llorando porque no has llegado a cuidar a alguien”, apunta la presidenta de la Asociación Madrileña de Enfermería Independiente, Alda Recas, que reconoce “la frustración tremenda del personal sanitario” y que interpela: “¿Por qué no han puesto más profesionales?”.

El colectivo profesional de Atención Primaria ha demostrado su generosidad y solidaridad de varias maneras, ya sea visitando a personas enfermas en su tiempo libre para cubrir los déficits de atención domiciliaria, ya realizando llamadas con sus teléfonos personales para compensar la saturación de líneas. Pero muchas personasconfiesan que han llegado al límite, que ya no pueden más. Y no faltan quienes, dadas su precario horizonte laboral, se plantean cada vez más la emigración a otros países.

Perspectiva de género

El análisis de situación se completa con un elemento clave como la perspectiva de género. No es casualidad que el 78% del personal sanitario contagiado sean mujeres. Ellas son mayoría y su sobrecarga se acentúa cuando asumen a la vez otros cuidados en el ámbito familiar.

Las mujeres son también amplia mayoría (75%) en el cuidado de personas enfermas y dependientes, un sector que ha asumido buena parte de la tarea asistencial que la desbordada atención primaria dejaba sin cubrir. La presencia de mujeres migrantes en el sector es mayoritaria, lo que ha dificultado su acceso al sistema público de salud en los casos de situación administrativa irregular. Como explica Carol, médica en Cataluña, “muchas inmigrantes han vivido un estigma: no han consultado, incluso encontrándose mal, porque tenían miedo, al no tener contrato, de que les dijéramos que se tenían que quedar en casa 14 días, algo que no se podían permitir porque eran las únicas que llevaban dinero a casa en pandemia”.

El 78% del personal sanitario contagiado han sido mujeres. No es de extrañar si se tiene en cuenta que ellas son mayoría (la mitad en medicina y más del 80% en enfermería). © HVesna/Pixabay
Un enfermero tiene escrito en su guante "Stop COVID-19"
En febrero de 2021, y según cifras del Ministerio de Sanidad, más de 123.600 profesionales de la salud habían contraído COVID-19 y 89 habían fallecido a consecuencia del contagio. © fernandozhiminaicela / Pixabay

El impacto negativo en el acceso a su derecho a la salud ha sido aún mayor para las mujeres migrantes mayores con enfermedades crónicas, contratos precarios y dificultades económicas. En su caso, la suma de varios ejes de desigualdad las ha dejado más expuestas al riesgo de infección y a sufrir barreras de acceso a la atención sanitaria.

La crítica situación de la atención primaria también ha supuesto un serio hándicap en el ámbito de la violencia de género, que se ha incrementado durante la pandemia (en enero. abril de 2020, las llamadas al 016 aumentaron más del 1.000% y las consultas online un 67,3%) sin que ese nivel asistencial tuviera capacidad suficiente para cumplir su papel clave en la detección de víctimas y el abordaje de sus casos.

A tiempo de rectificar

Pero aún hay tiempo de rectificar, remarca Amnistía Internacional, que considera que ahora, en plena campaña de vacunación, es más necesario que nunca el incremento urgente de la inversión en ese pilar fundamental del sistema público de salud. "Aún estamos a tiempo de revertir esta situación –subraya el director de AI España Esteban Beltrán– si se toman medidas adecuadas para fortalecer la capacidad asistencial de la atención primaria, tanto en recursos humanos como en infraestructuras y recursos materiales. Pero no podemos dejar pasar ni un día más: necesitamos alcanzar el porcentaje del 25% del total del gasto sanitario público, tal y como recomienda la OMS".